开针灸推拿馆健康证样本

基本信息

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

职业：针灸推拿师

健康状况

1、一般健康状况：良好/一般/较差

2、视力：左眼：XX度，右眼：XX度

3、听力：左耳：XX分贝，右耳：XX分贝

4、口腔健康：牙齿：XX颗，无龋齿/有龋齿，无牙周病/有牙周病

5、皮肤健康：无皮肤病/有皮肤病（具体疾病名称）

6、心脏健康：无心脏病/有心脏病（具体疾病名称）

7、呼吸系统健康：无慢性支气管炎/有慢性支气管炎（具体疾病名称）

8、神经系统健康：无神经系统疾病/有神经系统疾病（具体疾病名称）

9、骨骼肌肉系统健康：无骨折/有骨折（具体部位和时间）

10、精神健康：无精神疾病/有精神疾病（具体疾病名称）

过敏史

1、药物过敏：无/有（具体药物名称）

2、食物过敏：无/有（具体食物名称）

3、环境过敏：无/有（具体环境因素，如花粉、尘螨等）

传染病史

1、乙肝：无/有（具体感染时间）

2、丙肝：无/有（具体感染时间）

3、艾滋病：无/有（具体感染时间）

4、梅毒：无/有（具体感染时间）

5、肺结核：无/有（具体感染时间）

6、其他传染病：无/有（具体疾病名称和感染时间）

手术史

1、手术名称：XXX手术

手术时间：XXXX年XX月XX日

手术原因：XXXX

手术结果：良好/一般/较差

2、手术名称：XXX手术

手术时间：XXXX年XX月XX日

手术原因：XXXX

手术结果：良好/一般/较差

家族病史

1、父亲：有无高血压、糖尿病、心脏病等疾病

2、母亲：有无高血压、糖尿病、心脏病等疾病

3、兄弟姐妹：有无高血压、糖尿病、心脏病等疾病

4、子女：有无高血压、糖尿病、心脏病等疾病